铸造工伤事故根本原因的评估


铸 造行业继续面临着工伤事故率比其他制造业高的挑战,多年来一直如此。根据美国劳工部的统计,与其他私营制造业行业相比,铸造业的工伤事故率一直较高而且在持续增长。

工伤事故率持续增长,使铸造行业产生巨大的动力去关注预防工伤事故和制定旨在降低工伤事故率的措施、以及减少工伤给人们带来的痛苦。

在寻找工伤事故的原因时,经常引用具有开创性的安全科学家赫伯特威廉·海因里希极具影响力和开创性的著作。海因里希的著作《工业事故预防》首次发表于1931年,并且至少在接下来的50年成为安全科学研究的基础。这本书的5个版本均由麦格劳希尔出版社出版,最新的版本是1980版。

如今,海因里希的著作虽然没有再版,但仍在影响着现代安全专家和工厂经理。他的著作被人们总结为两个基本概念:不安全行为和不安全状态引起工伤事故的比例及伤亡事故金字塔,对轻伤事故到重大事故进行了数据统计。

海因里希的观点是:预防事故应着眼于人的因素,并采用心理学方法减少工伤事故。海因里希写道:“很显然,在意外发生的工伤事故中,人为因素是问题的核心;同样明显的结论是,控制方法必须指向人为失误。”

人们自身的性格缺陷主要是遗传和社会背景造成,是工伤事故的原因之一,需要给予适当关注,这一观点不仅仅只被海因里希认同。随着一代又一代的安全专家和生产管理人员的学习,它已经成为个人和有影响力的组织的信念。

人为失误为什么不是根本原因
大多数铸造工伤事故与人的行为有关。当工人恰当地开展自己的工作时,如果不是因为自己的行为而在工作环境中突然受伤,往往是不真实的。问题是工人的行为是否是造成工伤事故的根本原因。为了帮助区分这一点,可以用常见的解决质量问题的工具“Why-Why”分析法验证海因里希的多米诺骨牌理论。

通过对海因里希理论的分析,我们可以清楚地看到为什么海因里希建议采用各种心理和意识策略来纠正工伤事故。他认识到,他无法真正了解员工在公司上班前的背景、成长和社会环境,因此他必须在另一层面解决这个问题:雇员本人。

海因里希的假设是,对员工行为的普遍影响在他们被雇佣之前就已经建立了,组织外部的影响很大,这种影响很大程度上损害了良好的安全绩效。当前大量关于组织文化与组织安全绩效之间显著相关性的研究忽略了这一点。海因里希将员工行为与其生活的社会环境和遗传联系起来,也忽略了直接或间接影响员工行为的管理选择所带来的结构性影响。

组织文化可以被定义为员工对特定的战略重点的共同看法,得到奖励和支持的流程、做法以及各种行为。这些共同的看法是由以下因素推动的,例如:
领导价值观和行动一致性。
沟通与追踪的监督。
奖励制度。
测量系统。
调查、通报和结束事件的程序。
许多铸造厂的实践经验支持了安全氛围/文化与组织的安全绩效之间的关系,特别是雇员个人的安全行为。

从质量工程师的角度出发,分析人的行为的根本原因需要寻找环境中可能导致工人行为的具体结构因素。从根本上说,工人的行动或工人本身从来不是任何问题的根源,因为管理者是工人绩效的决定性因素。

一些结构要素可以影响工人的安全行为,包括环境、工艺布局、操作方法、有效过程时间(理论或实际)、提供给工人的工具以及个人防护装备(PPE)的类型和性质。

环境
物理环境,特别是温度、湿度和空气质量直接影响到工人的疲劳程度,可作为工人应对环境压力时的补偿策略。疲劳已被证明能降低警惕性。警惕是工人安全的必要组成部分,例如,在作业准备中必须有安全检查清单,在作业之前签订各种安全协议,在可能存在安全风险的地方有明显的警示标识。

工艺布置
人机工程学安全与工艺布局所要求的工人的物理操作有关。例如工作表、工具和材料的相对高度、这些物体的相对间距和位置以及过程中所涉及的重量和力。工作场所的这些物理特性也有助于早期发现疲劳的出现和警惕性的衰退。工艺布局也可能导致工伤或事故,而表面上的分析可能归咎于工人的疏忽或其他因素特征。

例如,在某车间,检测站的废料桶位于重型叉车通道的交叉口。工人被要求在此掉头,把废料运到垃圾箱,然后返回。这一过程需要高度警惕,以避免影响通道上的通行。这是可能出现事故的地方,不能归咎于工人的疏忽;再多的警告或标识也不能弥补安全监督的缺乏和糟糕的布局。

操作方法
通常,工人会遵循作业指导书和培训内容。适当的安全预防措施和在说明书中描述安全和实用的方法将减少这些操作引起的问题的频率。然而,在铸造操作中,如果作业指导不接受特定的安全审查以及作业指导不能反映真实情况时,那么,将产生安全操作问题。不实用或错误的指示会导致工人临时制定和建立不规范的工作方法,这些做法往往对安全有害。主要由质量观点(而不是安全)或未经工人和/或安全专业人员审查的工作指令,可能是铸造事故和受伤的原因。这些看起来可能完全是因为工人做出了错误的决定,但却是可以通过足够的规划和指导来避免的。

加工时间
工人的有效过程时间是他/她所处环境中的结构元素。有效过程时间受机器运行的周期、工作的整体速度或其他限制因素影响。快节奏的工作会导致疲劳,安全工作方法的补偿方式可能会被有意妥协于保持工作进度,例如定期安排休息时间。快节奏的工作强度可能根本没有为规定的安全作业留出足够的时间。

工人对可用时间的感知是由工作环境中的许多信号决定的,包括:
其他工人作业的速度
来自管理层的明示或暗示,需要更快的速度或更大的工作输出来满足客户的需求或某些性能指标。
奖励方案,奖励更高的人工产出,而不管是否能符合人体工程学或人身安全。

工具
为了提高工作效率,通常铸造厂都会给员工提供工具,提高工人完成任务的能力。与作业指导书相比,不完善的计划或需要检修的工具导致各种临时的决策,无法保证工作拥有最大的安全性。

“不按作业指导书操作”可能是造成工业事故的最常见的原因。这句话显然指的是人为故障,是工人自己的责任。而有一些使用工具的例子有助于说明更深入挖掘事故原因的必要性,而不是责备工人。

有位工人在清理车间时接触到灼热的铸件,烧伤了手指。因为这位工人剪去了手套的手指部分,从而使右手没有防护。经调查发现,他的工具开关上有个防护装置,带上手套后间隙不足,无法打开。这位工人通过去掉手套的手指部分来补偿工具设计的不足,使他能方便地使用工具。

熔炼车间铝合金保温炉的操作工在出炉和扒渣作业时跌倒受伤。调查表明,他一直使用的扒渣工具手柄相对较短,在作业时经受大量热辐射。熔化车间的工人们在工具上焊接了延长手柄,使工人能远离熔体。在操作过程中手柄突然断裂,导致工人跌倒骨折。

返工区的工人被头顶固定装置掉落的东西击中,头部需要缝针。原因是工人为了降低被绊倒的危险,把连接在装备上的过长的软管和电缆裹在工作站上面的固定装置上,而不是让它们挡在路上。固定电缆和软管的夹具因疲劳最终脱落,它在坠落时击中了工人。

在以上的各个案例中,工伤产生的原因都是由于企业给工人提供了未经认真检验的工具。工人面临着希望做好工作但使用有缺陷工具的困境,使得状况一直持续到安全风险出现并且达到了发生的概率。只有在最缺乏深度的分析下,这些情况才能被认定为人为造成的工伤事故。

个人防护装备
管理人员有责任向工人提供适用的个人防护装备。工人作业时必须穿戴防护装备,而不这样做通常被认为是工人的责任。然而,管理层也有义务使个人防护装备符合要求,即在需要时可穿戴,并指导进行适当的改进和完善尺寸,并在工作流程中明确与个人防护装备使用相关的限制和约束条件。因未穿戴个人防护装备引起的工伤事故必须进行调查,而不是简单地观察是否穿戴了适用的个人防护装备。工人穿戴防护装备后必须能够完成(重复性)工作;它必须按要求工作,而不会带来其他问题,迫使工人弥补过失。例如,设计不良或大小不合适的护目镜会起雾或与头盔不匹配,工人只会选择偶尔佩戴这样的护目镜(或者完全被忽略)。

人为失误认定工伤事故的危害
没有找到和解决问题的根本原因就意味着这个问题会再次发生。就像修剪花园里的蒲公英的顶部一样,只会产生短期效应,所以只根据表面现象解决问题、问题会再次发生。可悲的是,铸造厂安全问题的复发是以人力成本计算的,而不仅仅是浪费时间。

安全问题反复出现,但是应对的方法无效或误导、或没起到缓解效果,浪费了宝贵的人力资源,这意味着短期的改进往往源于对安全行为的关注,操作员的注意力和警惕性会暂时提高。这导致组织错误地认为,这种改进是可持续的,而且初见的成效能长期持续下去。通常情况下,这种经验会导致组织在其他项目中尝试采用类似的办法,认为安全问题是执行过程中的缺陷或单个步骤的特性,从而导致最初的结果失效,而不是重新考虑这些过程背后的前提。

除此之外,认为工人本身是预防工伤事故的主要焦点,将纠正责任从管理层转移到工人身上。从而允许管理层逃避其真正责任,即保证工人人身安全和安全生产的责任。行政管理人员对他们雇用的员工有管理责任,而不仅仅是他们的公司声誉和资本投资。根据海因里希理论,工人将“遗传和社会环境”因素带入工作,如果高层管理者认为安全绩效是公司行为最终无效的领域之一,那么这个体系中最强大的变革者就被有效地否定了。

当问题不是通过切实的认真研究得以有效解决,或者当问题不属于有效解决的范围时,挫折和错误的理念就会形成,也就是并不是所有的工伤事故都可以预防。如果人们普遍认为,工人们的工作态度分为勤勉和精确,还有粗心和懒惰,那么就会由此断定,安全性能的关键因素取决于人的性格特点,而这是不能在按小时计算的招聘过程中筛选的。如果认为有些人是“容易发生工伤”的类型,这会导致招聘人员倾向于找到那些经常接受急救护理或有工伤事故记录的人,并将他们从应聘人员中排除。如果人们认为工人的行为只能在实践中证明,不安全行为的结果主要来自工人本人,这是合乎逻辑的。如果这些观念被普遍接受时,势必会对工伤事故根本原因的评估体系产生危害。而且,还将导致企业将重点放在“遵守法规”的思想上,仅限于遵守法律但不会再进一步思考,因为除此之外,产生工伤的结果依赖于工人的态度,而不是铸造环境中的文化或结构因素。

海因里希认为,工人的行为是导致工作场所工伤事故因果关系链的一部分,这在很大程度上是正确的,但并没有完全说明问题,而且使安全管理人员认为工伤事故的预防需要合适的工人。这些想法对铸造行业和整个制造业的组织和个人产生了危害性的后果。

随着铸造业在改善其安全性能方面的进步,它必须超越工人的行为及其社会文化背景,应该去了解公司工作场所的文化和环境因素。管理层必须发挥领导作用,通过现场考察和实际支持来评估问题,以找到不安全行为的根源。 ■

本文来源于首次发表于2017年4月在密尔沃基举办的第121届铸造大会上的17-069号论文。